動物病院データベース申込書

申込書にご記入いただき送信していただきますとこちらから病院様に確認の上、 動物病院データベースに登録させていただきます。 また、2001年9月7日より動物病院様向け無料ホームページ作成サービスを開始しました。 HP自動作成パスワードご希望にチェックを入れていただくと、ホームページ作成ツールの アドレスとパスワードを後日（2〜3日みてください）メールでお送りします。 Web上の作成ツールで簡単にホームページが作成出来ますので是非ご利用ください。

病院名		（必須）
院長名		（必須）
郵便番号
住所		（必須）
ＴＥＬ		（必須）
ＦＡＸ
E-mail		（必須）
動物病院データベースにＥ−Ｍａｉｌアドレスの掲載を　　　　希望する　　　希望しない　（必須）
H/P URL（ある方のみ）
スタッフ数	名	内獣医師	名	動物看護士	名
		トリマー	名	その他	名
診察時間 ＡＭ時 　から 時まで 往診 有 無 ＰＭ時 　から 時まで 午前のみ 曜日 休診日 曜日
年末年始等
交通手段 最寄駅線 駅から徒歩分 駐車場台
診療動物 　　　　　　犬　　　　猫　　　鳥　　　うさぎ　　　フェレット 　　　　　　ハムスター　　その他
ペットホテル 　有　　無　　　　　 　　　　　　　トリミング 　有　　無
病院の特徴
顧客管理ソフトをお使いですか？　（必須）　　 　　　　　　　　　　　使っている　　　　　　　　　　　使っていない（ＤＭは手書き）
使っているとお答えの方、どちらのソフトをお使いですか？　（必須）
ベンチャーさん（ＡＨＣＳ）　　 　ペットコミュニケーションズさん（ＡＨＭＩＣＳ） 　　　　　（ユーザックシステムさん） 　ソリュートさん（ペットランド） 　アニコム・パフェさん（アニコムレセプター） 　その他　 　自作 導入年月日　年頃 満足していますか？　　　満足　　　まあまあ満足　　　不満
わん太郎について　（複数可）
デモが見たい　　　　資料が欲しい　　　勉強会に来て欲しい
動物保険のアニコムを知っていますか？
取り扱っている　　　興味がある　　　　　知らない
他の健康保険を取り扱っていますか？
アニコムについて　（複数可）
説明して欲しい　　　資料が欲しい　　　勉強会に来て欲しい
HP自動作成パスワード 　　　　　　　　　 希望する　　　　　　　　　　　　　希望しない